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您可以在此填寫使用人生就是博產品時遇到的不良反應及其他與用藥相關的不良事件。
藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下，出現的與用藥目的無關的有害反應。此外，我們還收集其他與用藥相關的不良事件，例如超劑量用藥、超適應症用藥、禁忌症用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上發生了不良反應，或您覺得自己可能正遭遇不良事件，應及時向醫生尋求建議並填寫此表。
請您提供真實信息，必要時我公司會安排專業人員與您聯繫，為您提供服務與支持。我公司會依法收集並上報藥品不良反應/事件，在此過程中您的個人信息及私隱會受到保護，請您放心填寫。

* 開始之前，請先告訴我們您是誰：

* 作為報告者，您是否願意接受人生就是博藥業因這一不良反應/事件與您取得聯繫

藥品不良反應/事件報告表

關於您（報告人）的信息
* 姓名：
* 聯繫方式：
國家：
您的職業是否為以下醫療專業人士？（若是，則需在不良反應/事件信息處填寫因果關係判定）
與患者關係（患者或患者親友頁面需提供）：

患者信息
* 姓名：
* 性別：
* 年齡：
出生日期：
身高(cm)：
體重(kg)：
吸煙史：
飲酒史：
藥物過敏史：
藥品名：過敏症狀：
既往藥品不良反應：
藥品名：不良反應名稱：
合併疾病：

合併疾病信息（若有）
疾病名稱：
開始時間：
結束時間（若適用）：
術語解釋：合併疾病是截止到此次不適/檢查異常發生時您患有的疾病或正在處於恢復期的疾病，如高血壓、糖尿病等。
合併用藥：

合併用藥（若有）
藥物名稱：
開始用藥時間：
結束用藥時間（若適用）：
藥品用法用量：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產批號（若適用）：
生產廠家：
術語解釋：合併用藥是發生上述不適/檢查異常前15天內您正在使用或使用過的藥物。

* 不良反應/事件信息
* 不良反應/事件名稱：
* 不良反應/事件開始日期：
不良反應/事件結束日期（若適用）：
* 不良反應/事件結局：

直接死因：死亡時間：
是否為嚴重不良反應：
嚴重不良反應判定依據：






與人生就是博產品的因果關係判定（醫療專業人士需提供）：

* 藥品信息
* 藥品名稱：
* 治療疾病：
藥品用法用量：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產批號： （如無法獲得生產批號請填寫不詳）
* 用藥起始日期：
是否停藥：
停藥日期：
若未停用，用量有無改變 ?
停藥或減量後，反應是否消失或減輕 ?
再次使用此藥品後，是否再次出現同樣反應 ?

附加信息（不良反應/事件信息）
請詳細描述您的用藥情況及此次不良反應/事件的發生髮展經過和針對此次不良反應/事件所做的檢查及處理:

如有檢查/化驗結果及其他病歷資料等，請上傳PDF或者圖片格式文件。

上傳附件

感謝您提交不良反應/事件報告。
如有其他醫學問題或欲了解更多醫學信息，請致電我們的醫學事務團隊，電話：0571-86130357轉3。
如需電話報告不良反應/事件，請致電我們的藥物不良反應熱線，電話：0571-86130357轉7。
(線路開通時間：國家法定工作日 9:00 – 17:00)。

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